Plano de saúde negou atendimento? Saiba como agir

A negativa pode acontecer no pior momento: quando o paciente já está no hospital, com uma solicitação médica em mãos e precisando de atendimento.

Diante da recusa, é comum que a operadora apresente justificativas genéricas, como falta de cobertura, carência ou ausência de autorização. O consumidor não precisa aceitar uma resposta sem explicação.

A operadora deve informar o motivo da negativa por escrito, em linguagem clara e em formato que possa ser salvo ou impresso. Respostas vagas não atendem às regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Peça a justificativa e guarde o protocolo

Solicite o documento que explica a recusa e confira qual regra contratual foi usada. Anote o número do protocolo, o horário do atendimento e, quando possível, o nome do atendente.

Guarde também o pedido médico, os exames, os relatórios e as mensagens trocadas com o plano. Esses registros serão importantes caso seja necessário contestar a decisão.

Nos planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à legislação, a carência máxima para casos de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação. A ANS considera urgência os acidentes pessoais e as complicações na gestação; emergência é a situação com risco imediato de vida ou de lesão irreparável. (Serviços e Informações do Brasil)

Pedidos relacionados a urgência e emergência devem receber resposta imediata da operadora.

A operadora não resolveu? Registre uma reclamação na ANS

Procure primeiro os canais do plano e peça a revisão da negativa. Caso a recusa seja mantida, registre a reclamação na ANS com o protocolo do atendimento.

A demanda gera uma Notificação de Intermediação Preliminar, a NIP, enviada diretamente à operadora. Nos casos relacionados à cobertura assistencial, a empresa tem até cinco dias úteis para responder. (Serviços e Informações do Brasil)

A reclamação pode ser feita pelo atendimento eletrônico da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656. (Serviços e Informações do Brasil)

Se houver risco imediato para a saúde, não espere o fim da discussão administrativa para procurar atendimento. A documentação e a contestação da negativa podem ser feitas depois.

Uma recusa verbal deixa o consumidor sem saber por que o atendimento foi negado e dificulta qualquer contestação. Por isso, o primeiro passo é transformar a resposta do plano em um registro formal.

Com a justificativa, os documentos médicos e os protocolos em mãos, fica mais fácil cobrar a revisão do caso e levar a reclamação à ANS.

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